Glaucoma de ângulo fechado: sintomas de alerta e urgências

Classificação e etiologia

Para compreender o glaucoma de ângulo fechado, é necessário diferenciar as formas em que a doença se apresenta. A etiologia, ou seja, a causa da obstrução, define a abordagem terapêutica e o prognóstico do paciente. O fechamento do ângulo pode ser classificado em primário ou secundário, dependendo da existência ou não de outras patologias oculares subjacentes.

Glaucoma primário de ângulo fechado

Esta forma ocorre principalmente devido a características anatômicas predisponentes. Indivíduos com olhos “curtos”, condição comum em pacientes com hipermetropia, possuem uma câmara anterior mais rasa. Com o passar dos anos, o envelhecimento natural do cristalino (a lente interna do olho) faz com que ele aumente de volume, empurrando a íris para a frente e estreitando ainda mais o ângulo de drenagem. Quando a pupila se dilata (midríase), a íris pode se acumular na periferia, bloqueando totalmente a saída do humor aquoso.

Glaucoma secundário de ângulo fechado

Ocorre quando uma condição externa ou outra doença ocular força ou puxa a íris em direção ao ângulo. Entre as causas mais comuns estão:

• Neovascularização: O crescimento de novos vasos sanguíneos anormais na íris (frequente em pacientes com diabetes descompensada) que “puxam” o ângulo, fechando-o.
• Processos inflamatórios: Uveítes podem causar aderências entre a íris e o cristalino ou entre a íris e a córnea (sinéquias).
• Tumores intraoculares: O crescimento de massas pode deslocar as estruturas internas, comprimindo o sistema de drenagem.
• Traumas: Impactos físicos podem alterar a arquitetura ocular de forma permanente.

Sinais e sintomas: diferenciando o quadro agudo do crônico

A apresentação clínica do glaucoma de ângulo fechado pode variar drasticamente, o que exige atenção redobrada tanto do paciente quanto do examinador.

Glaucoma agudo (crise hipertensiva)

A crise de glaucoma agudo é uma das poucas emergências verdadeiras na oftalmologia. O paciente costuma relatar uma dor lancinante que pode ser confundida com uma enxaqueca ou crise hipertensiva sistêmica. A visão torna-se subitamente embaçada e é comum a percepção de halos coloridos ao redor de luzes, fenômeno causado pelo edema (inchaço) da córnea devido à pressão extrema. O tratamento deve ser iniciado em minutos ou poucas horas para salvar a visão.

Glaucoma crônico de ângulo fechado

Nesta variante, o ângulo fecha-se gradualmente ou por episódios intermitentes e assintomáticos. Com o tempo, formam-se cicatrizes (sinéquias) que mantêm o ângulo fechado. O paciente não sente dor, e a perda de visão ocorre de fora para dentro (perda de campo visual periférico), o que faz com que a doença só seja percebida quando já está em estágio muito avançado.

Tratamento e conduta de emergência

O objetivo primordial do tratamento é reduzir a pressão intraocular o mais rápido possível e reabrir o ângulo de drenagem.

Manejo farmacológico inicial

Na fase aguda, utilizam-se combinações de medicamentos para reduzir a produção de humor aquoso e aumentar sua saída. O uso de acetazolamida via oral ou intravenosa é frequente, assim como agentes osmóticos (como o manitol) para reduzir rapidamente o volume de fluido intraocular. Colírios hipotensores e corticoides para reduzir a inflamação também compõem o esquema terapêutico inicial. O uso de pilocarpina pode ser indicado para contrair a pupila e tentar “puxar” a íris para longe do ângulo, embora sua eficácia dependa do nível de pressão.

Iridotomia periférica a laser

Uma vez que a pressão esteja controlada e a córnea transparente, o procedimento definitivo de escolha é a iridotomia periférica com YAG laser. Este procedimento consiste na criação de um pequeno orifício na periferia da íris. Isso cria uma via de comunicação direta entre as câmaras posterior e anterior, equalizando as pressões e permitindo que a íris retorne à sua posição anatômica correta, eliminando o bloqueio pupilar. Frequentemente, o procedimento é realizado também no olho contralateral (o outro olho) de forma preventiva, dado o alto risco de uma crise futura.

Intervenções cirúrgicas

Em casos onde o laser não é suficiente ou onde o glaucoma já é crônico e severo, outras intervenções podem ser necessárias:

• Facectomia (extração do cristalino): A substituição do cristalino natural (que pode estar volumoso ou com catarata) por uma lente intraocular mais fina é uma estratégia eficaz para “ganhar espaço” dentro do olho e abrir permanentemente o ângulo.
• Trabeculectomia: Cirurgia filtrante que cria um novo caminho de drenagem para o humor aquoso, geralmente indicada quando a pressão não é controlada com medicamentos ou laser.