Dra. Cassia Coelho de Miranda Feitosa

Método de pagamento: Transferência Bancária

Tel: (19) *********

TERMO DE CONSENTIMENTO, LIVRE E ESCLARECIDO SOBRE SERVIÇO DE TELEMEDICINA


Nome da Paciente:

• 1. Das informações preliminares:

O atendimento online realizado por Médico caracteriza-se como algo legal e vantajoso para ambas as partes envolvidas:
1.1. Considerando o período de excepcionalidade ocasionado pela pandemia do Covid-19;
1.2. Considerando a manifestação positiva do Conselho Federal de Medicina no sentido de autorizar o atendimento da população via Telemedicina;
1.3. Fica o paciente ciente de que se trata de atendimento em caráter excepcional, enquanto perdurar a manifestação do Covid-19;
1.4. Fica o paciente ciente e concorda que o atendimento a distância poderá ser rejeitado, caso não venha a surtir o efeito necessário no paciente, ou poderá́ ser substituída pela consulta presencial, a critério do médico;
1.5. Fica o paciente ciente que o sigilo e a integridade das informações serão resguardados pelo médico.
1.5 Fica o paciente ciente de que as informações colhidas durante a consulta serão registradas em prontuário definido pelo médico para posterior consulta.
1.5 O atendimento ao qual se refere este termo se dará pela plataforma Google Meet, com link enviado por Whatsapp
1.6 Fica a critério do Médico definir hipóteses ou diagnósticos ao final do atendimento.
1.7 O serviço médico prestado no formato online (consulta, monitoramento, interconsulta, pré-clínico) será realizado pelo Médico Cássia Coelho de Miranda Feitosa, graduado em Medicina e devidamente registrado no Conselho Federal de Medicina sob o número de registro (CRM) ****** , no estado de São Paulo e registro de especialista em Pneumologia (RQE) ***** , no mesmo estado.

• 2. Dos riscos:

2.1. Declaro que é de minha expressa e espontânea vontade passar informações médicas a meu respeito, através de meios de comunicação on-line (a distância), estando sujeito às seguintes situações:
- perda de conexão durante a teleconsulta;
- necessidade de nova conexão para continuidade da tele consulta;
- variação no estabelecimento da conexão.
- possibilidade de necessidade de consulta presencial para resolução do problema dos sinais e sintomas
2.2. Declaro que estou ciente de que as informações por mim prestadas, via online, poderão ser gravadas e armazenadas pelo médico acima mencionado, o qual guardará o devido sigilo, conforme exigido por lei.

• 3. Das considerações finais:

3.1. Declaro que estou ciente de que o procedimento visado poderá ser realizado sem a prévia consulta presencial com o meu médico, e que a minha recusa em cumprir o referido protocolo acarretará na não realização dos serviços prestados pelo médico, não ensejando tal fato qualquer dever de reparação;
3.2. Por tal razão, declaro estar ciente de que o atendimento via Telemedicina foi escolhido por mim, em conjunto com meu médico, diante da impossibilidade da consulta presencial, devido a pandemia do Covid-19, e expresso o meu consentimento para realização da consulta em questão.
3.3 Dados necessários para cadastro no prontuário eletrônico:
Nome Completo, data de nascimento, RG ou CPF, Endereço completo com CEP, e-mail e telefone para contato.
3.4 O valor estabelecido para este procedimento é R$***,00. Banco UNICRED ( banco ***), Agência **** Conta Corrente: ******, Life Medicina e Psicologia, LTDA, CNPJ: **************. PIX : **************
3.5. Fui informado(a) ainda que, caso não opte por pagamento dos honorários, se for o caso, deverei me dirigir a um ambulatório ou hospital para atendimento presencial.
3.6 Se paciente ou responsável de acordo, deve assinar e encaminhar este documento para o número (19)*********.

O pagamento para a consulta vai diretamente para o especialista, que também é responsável por determinar sua própria política de cancelamento e reembolso.

Em caso de qualquer problema com pagamento, contate o especialista.

Lembre-se de que a Doctoralia não cobra taxas adicionais pela marcação de uma consulta e não processa os pagamentos em nome do especialista.

* Algumas informações foram ocultadas para proteção de dados.Você as verá depois de agendar a consulta.

Pelo menos 30 minutos antes da consulta, você receberá um SMS e e-mail com o link para a videochamada. Você poderá se conectar a partir do seu computador ou smartphone.

Prepare-se 10 minutos antes da consulta e verifique se o seu smartphone ou notebook está com a bateria carregada. Para uma videochamada, verifique se tudo funciona: conexão com a internet, câmera e microfone. Prepare também a documentação médica (como resultado de um exame) caso precise mostrar na consulta.